I vårt nuvarande projekt hoppas vi att den nya ”Hjärtboxen” ska kunna bidra till att ännu fler hjärtan kommer att kunna transplanteras med god kvalitet. Vid en transplantation går det tyvärr inte att undvika att donatorhjärtan drabbas av syrebristskada i någon grad. Även om denna skada oftast är övergående så är vår förhoppning att minskad syrebrist ska leda till att hjärtat fungerar bättre och ge färre komplikationer för mottagaren. Hjärtboxen syresätter donatorhjärtat när det är utanför kroppen vilket också innebär att det kan förvaras under längre tid på ett säkert sätt. Det möjliggör att man kan resa längre bort för att hämta organ vilket kan öka antalet transplantationer. Jag har arbetat som perfusionist på thoraxoperation sedan 2007. Som perfusionist kör man hjärtlungmaskin under många typer av hjärtoperationer och i Lund gör vi också hjärt- och lungtransplantationer. Jag började forska inom hjärttransplantationsområdet 2014 och blev färdig med min avhandling ”Organ preservation and perfusion influence on outcome after clinical heart transplantation” i februari 2023. Den första transplantationen med hjärtboxen på människa gjordes i Lund 2017.
Som för många andra har transplantationer alltid fascinerat mig och jag började samarbeta med Johan Nilsson som är thoraxkirurg och ansvarig för hjärttransplantationer i Lund. Inledningsvis gick jag igenom alla som hade hjärttransplanterats i Lund. Vi ville se om det fanns något samband med hur länge hjärtat hade varit utan syre och mottagarens eventuella avstötningsepisoder. Vi ville också undersöka om tiden som hjärtat fick återhämta sig med hjälp av hjärtlungmaskinen innan det skulle bära hela cirkulationen själv på-verkade avstötning. Så småningom började vi också att ta blodprover från donatorhjärtat direkt när de togs emot efter transport med standardförvaring.
Vi beräknar vara färdiga med hjärtboxstudien 2025. Vi jämför transplantationer med donatorhjärtan som förvarats i Hjärtboxen med standardmetoden som innebär att donatorhjärtat förvarats i en kylväska. Vi följer sedan mottagarna på flera olika parametrar efter transplantationen både i det tidiga förloppet och på lång sikt. Bägge metoderna skyddar donatorhjärtat genom att en kall speciallösning ges vid donationen så att hjärtat stannar. Med standardmetoden läggs hjärtat ner i en kylväska och transporteras så fort som möjligt till transplantationen. Denna metod är väl beprövad men tiden som hjärtat förvaras så här ska helst inte överstiga 4 timmar. I hjärtboxen får hjärtmuskeln syre och andra näringsämnen, hjärtat också nedkylt och slår inte. I Australien har man transplanterat ett hjärta som varit i boxen strax över 8 timmar och på grisar är hjärtboxen testad upp till 24 timmar med bra resultat. För de personer på väntelistan som tackat ja till att vara med i studien så dras en lott till vilken grupp man ska ingå i. Lotten dras den dagen som det finns ett hjärta till den personen vilket innebär att ingen kan påverka gruppindelningen. I vår studie kommer inga hjärtan hämtas längre bort än normalt så därför blir tiden i hjärtboxen inte längre än med standardsättet. Vi har inkluderat drygt hälften av det förutbestämda antalet. Behovet av ett nytt hjärta ökar fortfarande och vissa får vänta länge på listan. Det finns en del donatorhjärtan som man idag tackar nej till för man bedömer att just det hjärtat eventuellt inte kommer att tåla syrebristen. Det kan vara avståndet till donatorn, ålder på donatorn eller att hjärtat har sänkt pumpfunktion på grund av att donatorn påverkats negativt av den kroppsliga stressen som orsakats av hjärndöden. Dessa hjärtan kan trots detta vara utmärkta eftersom donatorn nyss varit hjärtfrisk men man vågar inte ta någon risk. Om ett sådant hjärta i övrigt passar perfekt till mottagaren så är det synd om det inte kommer till nytta. De första två studierna som jag gjorde var med donatorhjärtan som förvarats på standardsättet. I den första studien fann vi att om syrebristtiden var 4 timmar eller mer så ökade risken för måttlig till svår avstötning hos mottagaren det första året. Risken mins-kade dock om återhämtningstiden för hjärtat med hjärtlungmaskin var 1 ½ timme eller mer jämfört med kortare tid med hjärtlungmaskin.
Foto: Joakim Ståhl. Svenska Dagbladet
I den andra studien med prover från donatorhjärtat direkt efter transporten såg vi att höga värden av ett snabbtest för hjärtskada ökade risken något för tidig hjärtsvikt hos mottagaren. Det kan vara värdefullt att veta tidigt i förloppet om ett hjärta kan behöva extra stöd efteråt. Sedan transplanterades de första sex mott-agare med hjärtan som förvarats i hjärtboxen och de jämfördes med en standardgrupp utan hjärtbox. Syftet med studien var att se om det var säkert och görbart att använda hjärtboxen och det kunde vi visa. De mottagare som fick ett ”hjärtboxhjärta” hade lägre värden på blodprov som indikerar hjärtskada jämfört med standardgruppen. Överlevnaden vid sex månader för hjärtboxgruppen var även 100%. Det var dock för få patienter för att kunna dra några säkra statistiska slutsatser och det är därför som vi genomför en större studie. Just nu fortsätter arbetet med hjärtboxstudien. Jag håller också på att sammanställa data från hjärttransplanterades ettårskontroll och jämföra de som transplanterats med hjärtboxhjärta och på standardsättet. Vi vet att hjärtan från yngre donatorer tål syrebrist bättre än hjärtan från äldre donatorer men om syrebristen minskas avsevärt skulle äldre donatorers hjärtan kunna användas mer för transplantation. Eftersom många patienter på väntelistan numera är över 60 år skulle det vara mycket värdefullt för alla som väntar på ett hjärta.
Foto: Skånes universitetssjukhus
Man försöker alltid att åldersmatcha och om fler äldre donatorhjärtan går till äldre mottagare blir det fler yngre hjärtan till yngre mottagare. Jag tror att hjärtboxen har en framtid inom transplantation och att den kommer att användas vid behov. Till exempel när syrebristtiden beräknas bli tre till fyra timmar och över, eller ännu kortare om donatorn är skör eller äldre. På en del sjukhus runt om i världen transplanteras hjärtan från donatorer som avlidit tillföljd cirkulationsstillestånd (DCD). Ett sådant hjärta behöver syresättas innan transplantation och då kan hjärtboxen användas. I Sverige genomförs idag donationer från personer som avlidit till följd av (DCD) cirkulationsstillestånd, men det är ännu inte möjligt att tillvarata hjärtan från dessa donatorer i Sverige. I framtiden kommer det antagligen bli möjligt att tillvara ta hjärtan även från dessa donatorer och då kommer hjärtboxen ha en betydande roll i processen.
Hjärtboxen har också använts i forskning vid xenotransplantationer, det vill säga mellan djurarter. Grishjärta har tack vare hjärtboxen kunnat transplanterats till människa i USA.
Victoria Jernryd, PhD, perfusionist vid Skånes Universitetssjukhus Lund